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一览指南更新概况

撰文 | Key

淋巴瘤是发祥于淋巴造血系统的恶性，主要分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。比年来，跟着靶向扶持、免疫扶持及细胞疗法的打破，淋巴瘤的扶持方式发生权臣变化，患者生计期与生活质地大幅改善。近期，海外巨擘肿瘤学期刊Annals of Oncology发表最新欧洲内科肿瘤学学会（ESMO）临床实践指南[1]，系统梳理了七种最常见系统性淋巴瘤的诊疗近况——包括弥散大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、原发核心神经系统淋巴瘤（PCNSL）、滤泡性淋巴瘤（FL）、套细胞淋巴瘤（MCL）、边际区淋巴瘤（MZL）、HL、外周T细胞淋巴瘤（PTCL）。指南基于循证医学笔据，为各亚型制定圭臬化诊疗决议。本文将从流行病学特征、会诊原则、分期预后评估及扶持战术四方面，全面解读指南核心试验。

图1：指南截图

一、淋巴瘤各亚型的流行病学与临床特征

不同淋巴瘤亚型的流行病学特征存在权臣互异，具体如下：

DLBCL：最常见的侵袭性NHL，大众年事圭臬化发病率达7.2/10万东谈主年，约占NHL病例的40%；中位会诊年事70岁，男性发病率高于女性，且具有权臣生物学异质性，临床施展、分子特征及病理形态互异彰着。

PCNSL：目生结外淋巴瘤亚型，年发病率约0.47/10万东谈主，好发于老年东谈主群（中位会诊年事68岁）；占系数原发性核心神经系统肿瘤的2%，在结外淋巴瘤中占比4%-6%。

FL：西欧地区发病率合手续飞腾，近十年增至5/10万东谈主年，为仅次于DLBCL的第二常见淋巴瘤亚型；致病机制尚未都备陈述，臆测与环境身分及遗传易理性的交互作用有关。

MCL：专有生物学特点的B细胞肿瘤，约占NHL的6%，年发病率0.4-0.8/10万东谈主；中位发病年事70岁，男性患病率为女性的3-4倍，在白种东谈主中更为常见。

MZL：惰性B细胞肿瘤，流行病学特征因亚型而异。据SEER-18形势统计，总体发病率19.6/100万东谈主年，其中黏膜有关淋巴组织淋巴瘤（MALT）占比最高（61%），好发部位循序为胃、眼附属器、肺及唾液腺；脾边际区淋巴瘤（SMZL）和淋奉承边际区淋巴瘤（NMZL）分离占9%和30%。

HL：具有特征性双峰年事散播，好发于后生（15-35岁）和老年（>65岁）东谈主群；经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）占一谈病例的95%，结节性淋巴细胞为主型现归类为结节性淋巴细胞为主型大B细胞淋巴瘤。

PTCL：流行病学地域互异权臣，西方国度占NHL的5%-10%，亚洲地区达15%-20%。不同亚型东谈主口学特征专有：滤泡辅助性T细胞淋巴瘤（TFHL）、PTCL非专指型（PTCL-NOS）泰西多见；成东谈主T细胞白血病/淋巴瘤（ATLL）、结外NK/T细胞淋巴瘤（ENKTCL）亚洲高发；肠病有关T细胞淋巴瘤（EATL）与北欧东谈主群乳糜泻密切有关；乳房假体有关间变性大细胞淋巴瘤（BIA-ALCL）仅见于使用简陋面假体的患者；肝脾T细胞淋巴瘤（HSTCL）好发于摄取免疫扼制扶持的后生男性。

二、淋巴瘤会诊的病理学与分子生物学原则

指南明确淋巴瘤会诊需罢职以下核心原则，且各亚型会诊圭臬需严格对应：

临床信息应手脚会诊的主要依据（III，A）。

频繁情况下，淋巴瘤的会诊应尽可能依靠手术活检，以进行充分的组织病理学评估，并提供满盈的组织用于免疫组化（IHC）和分子磋商（II，A）。

DLBCL、PCNSL、FL、MCL、MZL、HL和PTCL的会诊应按照表1中列出的会诊圭臬进行（I，A）。

表1：各淋巴瘤亚型会诊圭臬

三、淋巴瘤分期与预后评估体系

指南为各淋巴瘤亚型蛊惑了针对性的分期与预后评估模子，指导临床决策精确化：

1、DLBCL会诊评估轨范

心血管功能评估：扶持前需完成基线心电图；老年患者及合并心血管高危身分者，通例行超声心动图（警惕蒽环类药物腹黑毒性）。

影像学评估：PET-CT为基线分期和疗效评估首选，中期PET-CT可按需弃取性哄骗。

核心神经系统（CNS）风险评估：存在核心受累风险或有关症状者，冷漠增强颅脑MRI长入脑脊液细胞学分析，实践需个体化。

预后评估：聘任海外预后指数（IPI）及年事校正版块（aaIPI），老年患者可补充老年预后指数；核心防患参考CNS-IPI评分。

分子遗传学检测：系数病例行MYC基因重排FISH检测，若阳性需进一步评估BCL2基因景况，明确是否为双重打击淋巴瘤。

2、PCNSL

神经影像学评估：聘任海外PCNSL互助组（IPCG）圭臬化MRI决议，优先3T或1.5T增强扫描；有神经系统症状或脑脊液阳性者，补充脊髓MRI。

脑脊液检测：无禁忌证者均需行脑脊液查验（通例生化、细胞学、流式细胞术），长入检测MYD88 L265P突变、IL-10水平及IgH基因重排，辅助阔别会诊。

全身及眼科评估：全身PET-CT排斥核心外受累，要求有限时可用增强CT+骨髓活检+睾丸超声替代；眼科评估包括裂隙灯查验，冷漠补充视网膜血管造影或OCT。

3、FL

基线分期查验：系数新会诊患者需完成骨髓活检（局限性病变患者强制查验）、颈胸腹盆腔增强CT、PET-CT（I/II期拟行受累野放疗者必需）。

预后评估：聘任FLIPI-1/FLIPI-2和PRIMA预后指数（PRIMA-PI），掂量疾病转归拢指导扶持决议弃取。

4、MCL

病理学评估：明确答复形态学亚型（母细胞样、多形性型、经典型），定量检测Ki-67增殖指数（冷漠以30%为界值分级）。

分子会诊：TP53突变检测为通例形势（初诊及转换扶持决议时均需评估），必要时可用p53免疫组化替代。

影像学评估：保举[¹⁸F]FDG-PET-CT或增强CT+骨髓活检（骨髓抽吸可选）进行分期与疗效监测。

预后评估：聘任MCL海外预后指数（MIPI）或其修订版块，指导临床决策与检会野心。

5、MZL

影像学评估：齐全胸腹部CT扫描，含眼眶及唾液腺查验；拟局部扶持、疑似组织学升沉或需细目活检靶向淋奉承者，补充PET-CT。

骨髓评估：NMZL、SMZL及非胃开头结外边际区淋巴瘤（EMZL）患者（尤其计算局部扶持者），通例行骨髓穿刺抽吸（形态学+流式细胞术）及活稽察验。

病原学检测：特定部位MALT淋巴瘤需检测致病微生物（如胃MALT淋巴瘤查幽门螺杆菌、眼附属器MALT淋巴瘤查鹦鹉热衣原体）。

预后评估：参考血红卵白水平、血小板计数、乳酸脱氢酶（LDH）水平、肺门外淋奉承肿大（HPLL）情况，及MZL-IPI、MALT-IPI评分系统。

6、HL

影像学评估：PET-CT为首选的影像学查验。经PET-CT完周密面分期后可幸免无用要的骨髓查验。

危急度分层：根据临床特征分为早期预后清雅型、早期预后不良型及晚期型，指导扶持战术弃取。

早期预后清雅型：无以下任一身分——红细胞千里降率（ESR）≥50 mm/h且无B症状、伴B症状且ESR≥30mm/h、≥3个淋奉承区域受累、结外病变、纵隔精深肿块（＞胸腔最大横径1/3）。

晚期疾病评分系统：晚期病例（包括IIB期伴结外病变/精深肿块、III-IV期）保举聘任海外预后评分（IPS）进行精确评估。该评分系统整合了多项临床方向，冒昧灵验掂量疾病转归和扶持响应。

7、PTCL

影像学评估：会诊时、扶持中期（可选）及扶持达成时，保举PET-CT；PET-CT不能行时，增强CT为替代决议（结内型及非白血病性结外型PTCL中PET-CT准确性更高）。

骨髓评估：系数新会诊患者需骨髓活检，标本同期行形态学、免疫组化及分子检测，评估浸润经过与克隆性。

特地亚型检测：白血病型施展病例需外周血流式细胞术免疫分型；血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）等亚型冷漠加作念T细胞受体基因重排分析。

疾病进展贬责：复发或进展时激烈冷漠再次活检，明确是否存在病理学升沉（如大细胞升沉）或新分子遗传学改变，并对再活检标本行全面分子检测。

预后评估：聘任IPI进行风险分层，整合年事、体能景况、LDH水平、分期及结外滋扰等参数。

四、淋巴瘤各亚型的扶持战术

指南针对各淋巴瘤亚型的分期、患者个体情况（年事、体能景况、合并症等），制定了分层扶持决议：

1、DLBCL

总体原则：完善PET-CT分期及双打击淋巴瘤（MYC/BCL2/BCL6重排）检测，优先评估临床检会可行性；扶持决议空洞年事、体能景况、IPI评分及分子特征制定。

I-II期DLBCL

年事＜60岁、ECOG 0-1分、IPI=0且非大肿块者，保举4周期R-CHOP+2周期利妥昔单抗自由；60-80岁无高危身分者可酌情聘任。

年事＜80岁、体能清雅且肿块≥7.5cm者，2周期扶持后都备代谢缓解则4周期R-CHOP，残留病灶则6周期R-CHOP+受累野放疗。

年事＜80岁且aaIPI≥1者，弃取6周期R-CHOP；IPI≥2者可筹商R-Pola-CHP决议，部分患者用3-4周期R-CHOP+受累野放疗。

80岁以上者保举6周期R-mini CHOP，根据肿瘤负荷与扶持响应个体化筹商受累野放疗，或减量化疗+放疗。

不恰当蒽环类药物者，可选6周期R-CEOP、R-COMP或R-GCVP，或中期PET指导的扶持战术。

图2：I-II期DLBCL的一线扶持决议

III-IV期DLBCL

ECOG0-1、年事＜80岁且IPI 0-1分者，圭臬6周期R-CHOP；

ECOG0-1、年事＜80岁、IPI≥2分者，保举6周期R-Pola-CHP。

伴MYC-BCL2二者重排的年青患者，筹商DA-EPOCH-R或R-CODOX-M/R-IVAC强化决议；

年事≤50岁、IPI≥3分（尤其核心复发高风险）者，可选更高剂量强度的决议如R-CODOX-M/R-IVAC或R-CHOEP。

80岁及以上者保举6周期R-miniCHOP，体能极佳者可筹商全剂量R-CHOP；

不恰当蒽环扶持的患者可选6周期R-COMP、R-GCVP或R-CEOP；

年事≥80岁、因淋巴瘤疾病负荷导致生理功能严重但可逆性受损者，首周期可皮质类固醇预处理和/或减量化疗。

扶持达成时FDG高吸收残留灶尽可能活检；无法活检的孑然性大肿块（≥7cm）或D4 PMR患者，多学科评估后可筹商ISRT。

特地临床处理：CNS-IPI 5-6分、特地结外滋扰等超高危年青患者，扶持达成时保举HD-MTX（3-3.5g/m²×2周期）核心防患。

图3：III-IV期DLBCL的一线扶持决议

2、PCNSL

扶持原则：基于体能景况、年事及肾功能空洞评估，体能清雅者保举含大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX≥3g/m²，输注2-4小时）的携带化疗，长入可穿透血脑樊篱的细胞毒药物（如MATRix、MPV±利妥昔单抗、MBVP±利妥昔单抗、R-MT决议）；需详尽利妥昔单抗尚未获EMA或FDA批准用于该稳妥症。

分层扶持：恰当移植患者（年事≤70岁）：强化携带决议（如MATRix或R-MA）后续贯塞替派为基础的自体造血干细胞移植（ASCT）自由。携带达PR但不恰当ASCT的年青患者（<60岁）：可筹商36-40Gy全脑放疗，需衡量神经毒性风险。老年患者（>60岁）：达CR者可选23.4Gy全脑放疗（遥远领悟影响尚不解确）。

替代决议：不恰当移植者可选R-MPV、R-MBVP、R-MT或R-MP；携带达CR/PR者，替莫唑胺或丙卡巴肼保管扶持为弃取；都备缓解但不恰当移植或放疗者，可不雅察随访。药物剂量需根据肾功能和合并症调整（尤其甲氨蝶呤个体化给药）。

特地处理：鞘内化疗仅适用于脑脊液播散且无法摄取HD-MTX（≥3g/m²）者，或一线扶持后仍有脑膜疾病者；都备不恰当化疗者，姑息扶持可选全脑放疗、皮质类固醇、烷化剂±利妥昔单抗、BTK扼制剂及免疫转换剂。

图4：PCNSL的扶持决议

3、FL

局限期FL：PET-CT和骨髓分期阐发为I期或联结性II期者，保举24Gy 受累野放疗（ISRT），可酌情长入利妥昔单抗；老年或体弱患者以疾病收尾为方向时，可筹商4-8Gy低剂量ISRT。

低肿瘤负荷患者：无症状、非联结性II-IV期低肿瘤负荷者，运转扶持可选主动监测或利妥昔单抗单药（携带：375mg/m²每周1次×4周；保管：每2个月1次×12次），决策需空洞症状、进展风险及扶持意愿。

高肿瘤负荷患者：恰当GELF圭臬的有症状、高肿瘤负荷II-IV期者，保举利妥昔单抗/奥妥珠单抗长入苯达莫司汀、R/O-CHOP、R/O-CVP、R2决议（利妥昔单抗+来那度胺）、利妥昔单抗单药携带+保管决议。

保管与复古扶持：免疫化疗携带缓解后，冷漠利妥昔单抗或奥妥珠单抗保管扶持（每2个月1次，合手续2年）；摄取苯达莫司汀扶持者（尤其≥70岁或合并呼吸系统疾病），需警惕肺部感染，延伸肺孢子菌肺炎和抗病毒防患疗程，密切监测感染景象。

图5：FL的扶持决议

4、MCL

初诊无症状患者：肿瘤负荷低且无高危生物学特征者，可主动不雅察；启动一线扶持前，保举TP53突变检测，突变者优先参与临床检会。

局限期患者：一线决议未都备明确，可根据情况弃取不雅察、受累野放疗或系统性扶持；存在高危身分者，参照晚期疾病决议行系统性扶持。

年青体健患者：年事≤65岁（可放宽至70岁）且体能清雅者，保举含共价BTK扼制剂的强化决议，如R-CHOP长入伊布替尼序贯保管，或R-DHAP/R-DHAOx等高剂量阿糖胞苷决议携带后行ASCT自由（注：一线伊布替尼尚未获EMA/FDA批准）。

非移植患者：不恰当大剂量化疗及ASCT者，保举苯达莫司汀长入利妥昔单抗（BR决议）序贯利妥昔单抗保管、VR-CAP长入保管、R-BAC决议，或BR长入阿卡替尼序贯保管；携带后MRD阴性者，可筹商不祥ASCT。

详尽事项：决议弃取需空洞年事、体能景况及药物可及性；密切监测扶持响应与不良响应，BTK扼制剂扶持者需要点体恤心血管毒性及感染防患。

图6：MCL的扶持决议

5、MZL（以I-IIE期EMZL为例）

幽门螺杆菌撤消扶持：系数胃MALT淋巴瘤患者需轨范撤消扶持，初度失败后调整抗生素决议并长入二次撤消；不管告捷与否，扶持后6个月行食管胃十二指肠镜（EGD）复查评估。

扶持后监测：撤消扶持后淋巴瘤转阴者，前2年每6个月行EGD+活检，2年后延伸至每12-18个月；6个月复查活检阳性但无症状者，不时每6个月EGD+活检监测。

疾病进展打扰：出现以下情况需积极打扰——内镜活检合手续阳性、临床症状、疾病进展、组织深层浸润、淋奉承受累或t（11；18）遗传学十分，保举受累野放疗（ISRT）为主要技能。

胃外EMZL：局限性胃外EMZL患者，首选24Gy受累野放疗（ISRT），可根据病灶部位和个体情况调整剂量。

图7：I-IIE期EMZL的扶持决议

6、HL

Ⅰ-Ⅱ期经典型HL

生养力保护：育龄期患者扶持前需提供生养力保留商讨，化疗前筹商精子冷冻、卵子冻存或卵巢组织保存（尤其拟用烷化剂或盆腔放疗者）。

预后清雅cHL：保举2周期ABVD+20Gy受累野放疗（ISRT），均衡疗效与毒性。

年青高危cHL（<60岁）：可选两种决议——①2周期强化BEACOPP（eBEACOPP）+2周期ABVD，中期PET Deauville 4-5分者30Gy ISRT，1-3分者不雅察；②4周期ABVD+30Gy ISRT，根据耐受性和扶持响应调整。

老年高危cHL（>60岁）：2周期ABVD+2周期AVD（去除博来霉素）+30Gy ISRT，裁汰肺毒性风险。

图8：I-II期经典型HL的一线扶持决议

IIB期（伴危急身分）、III期和IV期经典HL

BrECADD决议：体能清雅的≤60岁患者，2周期BrECADD（EMA批准，FDA未批准）后中期PET评估；iPET阴性（Deauville 1-3分）追加2周期，阳性（4-5分）完成6周期；扶持达成PET阳性者保举ISRT，阴性者无需进一步扶持；可严慎用于61-75岁肉体极佳者。

免疫长入化疗：≤60岁者可筹商6周期Nivo-AVD（FDA批准，EMA未批准）手脚替代；60-80岁者优先Nivo-AVD；Nivo-AVD不能及且BrECADD不适用时，≤60岁者用BV-AVD。

传统化疗：无新式靶向药物（BV、PD-1扼制剂）时，圭臬决议为ABVD或根据耐受性选强化BEACOPDac决议，空洞药物可及性、年事、合并症及扶持响应弃取。

图9：伴有危急身分的IIB期、III期和IV期经典HL的一线扶持决议

7、PTCL

ALK阴性ALCL：局限期非巨块型ALCL患者的保举决议是3-4周期BV-CHP或CHOEP短程化疗后，序贯30-40Gy ISRT。晚期患者应摄取6周期BV-CHP，CHOEP为替代；I-II期伴大肿块或IPI>1者，6周期化疗后冷漠ISRT自由；III-IV期化疗明锐者首次CR后，可筹商ASCT自由。关于PTCL-NOS/TFHL患者，基础携带可聘任CHOP或CHOP样化疗，长入或不长入依托泊苷（II，B）；I-II期（非大肿块、低危）：保举3-4周期CHOEP化疗，后续行30-40 Gy自由性ISRT（IV，B）；III-IV期：保举6周期CHOEP化疗，缓解患者可筹商自由性ASCT（II，B/III，C）。

ALK阳性ALCL：低危局限期患者可聘任3-4周期BV-CHP或CHOEP决议短程化疗，扶持响应清雅者后续给以30-40Gy ISRT。其他患者均应摄取6周期BV-CHP决议，其中I-II期高风险（巨块型、IPI≥2或年事>40岁）或晚期患者可弃取6周期CHOEP决议。完成化疗的I-II期高风险患者保举ISRT自由。ASCT频繁不保举用于低危III-IV期患者，但伴高风险特征（IPI3-4分、巨块型结外病变或可疑残留病灶）的I-IV期患者可筹商该扶持。

扶持弃取详尽事项：决议制定需空洞分期、危急身分及药物可及性；BV-CHP中维布妥昔单抗需监测；ISRT剂量和靶区根据扶持响应、病灶部位个体化细目；ASCT候选者严格评估稳妥症与风险获益比。

图10：PTCL的扶持决议

参考文件：

[1].EyreTA, Cwynarski K, d'Amore F, et al.Lymphomas: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2025 Aug 1:S0923-7534（25）00911-1.

本文开头：医学界血液频谈

审核：吴辉菁 湖北省肿瘤病院

剪辑：Sheep

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